2019年2月，新都区人民医院启动对本区基层医疗机构为期两年的对口支援工作，其中派驻蜀都社区卫生服务中心（以下简称社区）的支援小组成员共10人，均为医学中高级职称，涵盖内科、外科、检验、药学和影像多个学科，希望通过“传帮带”育人，扶智扶志；通过传知识传技能，培训帮带对象尽快成长，提升社区“造血”能力。

根据小组调研的情况来看，社区主要以13项基本公共卫生服务为主要职能；医疗服务能力较弱，门诊以内科和中医康复为主，未开设外科，住院部病床35张，通常只能用到1/3，病种以呼吸系统和糖尿病、高血压等慢性病为主。

2019年3月18日，小组会商之后，为中心量身定制了详细的提升计划，主要将工作的重点放在两个方面：提升中心医护人员诊疗水平；畅通双向转诊绿色通道。

在社区领导的支持下，我们在社区一楼东侧开设诊断室，取寻找香城百姓病因和“相因便宜”谐音之意，诊断室被命名为“香因堂”。我们制作了标识、宣传栏和宣传单，同时建立“香因堂在线小讲堂”微信群，开放给中心医护人员，方便随时询问。香因堂诊断室面向社区居民和中心的医护人员提供内外科常见病、多发病的诊断及治疗，DR、CT、MRI读片咨询，药物使用指导，疑难疾病的多学科会诊，疑难疾病的双向转诊，患者的健康教育等服务；期望通过诊断室的定期开设，吸引社区居民到中心初诊、复诊和住院治疗，提升中心医疗服务能力和床位使用率。同时，争取实现中心与区医院对应科室间的“以医疗需求为导向的双向转诊”——中心能够治疗的病人，首先在中心接受治疗，中心解决不了经香因堂会诊需要到区医院治疗的，通过绿色通道直接上转入科，病情好转时又下转回到中心进行康复。

面对区医院下来的我们，社区的大爷婆婆们很是欢迎；但是中心仅有的几个医生有些忐忑，有些扭捏，有些无所适从，当我们跟他们好不容易混成一片的时候，春天已经快过去了。家庭医生团队组织的小区义诊活动中，支援小组扮演了重要角色。万和小区的黄大爷，就是在义诊活动中被发现血糖增高10+年的病人。4月20日黄大爷咳嗽、咳痰厉害，忍了一周不见好转来到中心求助，被收住院治疗。入院后的第三天晚上，黄大爷突然感到胸闷、难受，值班医生赶紧拉了个心电图，把图传到“香因堂在线小讲堂”微信群，香因堂刁明锐医生（区医院心内科）一看，心肌梗死！刁医生立即启动胸痛中心绿色通道，一边联系救护车出车接患者，一边安排科室准备病床。从黄大爷社区发病到住进区医院心内科接受治疗，整个过程仅仅用了40分钟。正是由于“以医疗需求为导向的双向转诊”渠道的畅通，改变了原来上转病人需要自己到医院门诊登记再办理入院手续、缺乏具体对接医生的模式，转诊环节减少了，转诊时间大大缩短了，病人得到了及时的救治。

小钟是个年轻人，23岁，5月5日查出血糖升高，升得很高，医生告诉他得了一种特殊类型的糖尿病“成人迟发型1型糖尿病”。在区医院内分泌科控制血糖8天后，医生建议他出院，带着治疗方案转介到社区接受慢病管理。下转的病人如何接得住？香因堂郑莎医生（区医院内分泌科）和社区的家庭医生一起与患者沟通，共同制订了治疗方案，打消了患者在社区无专科医生、血糖可能不好管控的疑虑，把能留的病人留在了社区。

这样的案例很多。对于每一例上转的病人，支援小组会组织中心全科医疗科多学科联合讨论，从接诊、问诊、查体、初诊、辅检、确诊、治疗、护理、转诊指针等等方面进行认真分析，找出存在的问题，并提出改进的意见。病人从社区上转到区医院之后，支援小组会在微信群里及时通报病情进展情况。对于下转的病人，社区医生则会根据区医院医生的指导按照特殊门诊疾病进行干预。

2019年度“香因堂”诊断室接诊病人283人次，收社区住院4人次，上转区医院11人次，区医院通过香因堂下转社区1人次；指导社区全科医疗科上转区医院门诊14人次、住院4人次，接收区医院下转社区门诊14人次。通过香因堂上下转的病人，以医疗为需求，直接在社区的全科医疗科和区医院的科室之间转诊，大大简化了流程，节约了患者的救治时间。

中心的全科医疗科医生为数不多，在支援小组的耳濡目染之下都很好学，这是最让我们感到欣慰和鼓舞的。香因堂目前已经形成“五个一”：每天联合门诊、每周联合教学查房、每月一次专题讲座、每月一次疑难病例多学科MDT讨论、每季度一次多学科医疗质控检查，提升了社区医生医疗服务能力和居民信任度和粘度，加上区医院慢性病门特病人下转增多，2019年社区门特病人1242人，较2018年783例同比增加58.6%。

2019年8月，由国家卫生健康委医政医管局指导的“进一步改善医疗服务行动”西南赛区擂台赛在成都开赛，“香因堂-社区与医院的摆渡车”案例获得“最具价值案例奖”。此外，支援小组组建“香因堂医疗志愿服务队”，在新都区文明办注册，利用休息时间，下小区、进学校、到企业进行心肺复苏急救培训和义诊等志愿服务8次，出动志愿者82人次，惠及市民4525人次，赢得了群众好评和本地媒体新都电视台、报社的跟踪报道。

香因堂，社区与医院的摆渡车，摆渡的不仅仅是医疗技术，还摆渡服务理念、管理经验和学习氛围。对口支援的过程中，我们遭遇到很多困难，最大的障碍是社区医生总体对自身服务能力提升的主观愿望不强烈，我们想了很多办法，通过展示香因堂的活动去刺激、激发他们潜在的热情，带着他们去参加区医院的活动，帮助他们解决科室管理、家庭医生团队的部分问题等等。可喜的是，随着时间的推移，这种状况已经大为改善。

“分级诊疗”是医疗行业专用词，“香因堂”将区医院的诊断室延伸到了社区，开到了居民的家门口，并以志愿载体为依托，以志愿服务的实际行动为“分级诊疗”这个专用术语作最大众的科普推广。希望我们能够把医疗卫生的行业追求和“健康中国”的国家主题进行有机组合，秉持初心，深化服务做出品质，走向社会打响品牌。