一、背景

国家卫生计生委和国家中医药管理局发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》，重点从10个方面创新医疗服务，进一步提升人民群众获得感。其中“以人文服务为媒介，构建和谐医患关系”中指出，弘扬卫生计生崇高职业精神，医疗机构建立医务人员和窗口服务人员的服务用语和服务行为规范。加强患者隐私保护，在关键区域和关键部门完善私密性保护设施。有条件的医疗机构可以探索开展心血管疾病、肿瘤疾病、糖尿病等慢性病相关临床科室与精神科、心理科的协作，为患者同时提供诊疗服务和心理指导。

我院从2014年起，参照上海中医药大学附属曙光医院模式开展伦理查房，从伦理学视角对诊疗过程和诊疗行为进行指导，并将伦理建议及时反馈给临床科室，对医疗服务细节不断进行改进。

叙事医学是叙事文学与医学的结合，主要是通过文学叙事来丰富医学认知生命、疾苦、死亡的意义，用叙事能力来实践医学的人文关爱，聆听被科学话语所排斥的病人的声音。通过“讲故事”把医者、病人紧紧地联系在一起。

我院从2019年起，探索将叙事医学融入伦理查房，通过有组织的群体性查房活动，坚持医学伦理和叙事医学双导向，强调医患共情，最大限度降低健康危险因素，为紧张的医患关系“松绑”，确保医学人文精神贯穿于医疗活动的整个过程，使医患双方并肩对抗生命的未知与无常，互相支持、彼此温暖。此项工作先行在肿瘤科、内分泌科、血液科、十一病区推行。

二、组织实施

在医院层面开展的叙事伦理查房，主要侧重于针对医学叙事能力和伦理理念的综合评价，使科室医护人员通过叙事伦理查房改变固有的临床思维模式，重视并推进叙事医学教学和实践，促进现行诊疗模式与临床路径的丰富与改进，使医学人文关怀真正落实到临床个体上，增进医患情感价值共同体的缔结。

1、计划（P）

目标管理（MBO）：根据伦理查房的目的和意义，针对查房科室的临床特点，确定查房时间和内容。

每年举行两次，写入伦理委员会工作计划，提前告知相关临床科室。提前通知查房人员，保证全程参与。科室接到通知后做好相应准备，包括访谈对象、叙事伦理案例（平行病历）等。

2、实施（D）

明确重点：运用头脑风暴法，委员充分讨论，制订伦理查房表单。根据查房科室，明确检查重点内容。

分组实施：按计划，检查人员2-3人为一组，分病区环境、病区查房、病史记录检查、患方文化访谈、医护人员座谈五个模块进行。

3、检查（C）

总结查房过程中的亮点和薄弱环节，将其归纳汇总并给予合理化建议，以书面形式（书面描述法）反馈给临床科室。医院从2017年至今开展的5次伦理查房中，提出伦理建议共计19条，具体如下：

2017年12月27日，在神经外科、泌尿外科、胸外科（六病区）开展伦理查房。建议完善医疗文书书写，提高沟通能力。

2018年7月3日，在呼吸内科（十八病区）开展伦理查房。建议注意隐私保护和手卫生，加强医患沟通，加强伦理学习等。

2018年12月4日，在内分泌科、眼科、耳鼻咽喉科、骨科（十病区）开展伦理查房。建议关注医疗用品的消毒，试点开展按需统筹床位，加强告知，学习叙事病例书写等。

2019年起，医院伦理委员会联合精神文明委员会代表、社工、心理咨询师等共同开展叙事伦理查房，重点关注临床工作中的伦理问题，引导医务人员走进患者的世界，认识并分担他们的疾苦，医患双方互相支持、彼此温暖，并肩对抗生命的未知与无常。

2019年5月14日，医院伦理委员会在住院部十一病区（血液肿瘤科）开展叙事伦理查房活动。建议医务人员主动与患者沟通，破损设施及时更换，定期开展科室叙事活动等。

2019年10月29日，医院伦理委员会在住院部一病区（康复科）开展叙事伦理查房活动。建议强化主动保护患者隐私意识，合理安排查房顺序，叙事故事在关注、共情的同时要加强反思等。

4、维持（A）

推广传播：对查房过程中发现的好的经验做法予以推广普及，鼓励科室医务人员积极撰写叙事医学故事、平行病历，并将优秀作品在医院网站、院报及媒体上推荐传播。

三、特色

1、多维度审视和参与

由院内医学专家、伦理委员会委员、院外社会人士、法律人士和社工、心理咨询师组成的查房人员，从医学、伦理学、社会学、心理学等角度对病区整个医疗流程、诊疗环境、沟通告知情况等进行多维度的审视，从不同的角度提出伦理建议，促进临床医疗工作更加规范有序。

在遵守执业规范的前提下，积极改善患者的主观感受，如伦理委员会建议：患者查体结束后的手部消毒，建议医务人员改在面对下一位患者时进行，这样前一位患者会感受被尊重，后一位患者会感受到安全保障。这一建议已向全院推荐。

2、叙事、伦理原则的融合

叙事伦理查房实践中，采取不指责、不争论、不扩散方式，深刻体现尊重、有利、不伤害、公正的伦理原则。在突出叙事医学时间性、独特性、因果/偶然性、主体间性和伦理性这五个特性的同时，把握好医学伦理学原则与叙事的互动关系。

在伦理查房中的叙事案例，建议医务人员尽可能追踪至其最后的结局，让叙事故事的开始、过程、结果完整。通过平行病历、叙事故事，让医务人员全面理解患者的疾病故事和他的全部生活叙事，激发医务人员对患者痛苦的共情和回应，重新审视和反思医疗和照护行为，为同类患者提供更优的伦理决策。通过实践-反思-再实践-再反思的不断循环，让医学人文关怀贯穿于医疗过程的始终。

3、非考核形式

为了减轻临床医务人员的考核压力，避免产生抵触情绪。我院伦理查房的评价采用非考核形式进行，用伦理建议取代伦理分数反馈给临床科室。由评分制改为非考核形式，让医务人员从心理上更乐于接受伦理委员会建议，自觉改善医疗服务细节。2019年，医院将开展叙事医学列入文明科室、班组评比的加分项目。

四、成效

1、通过叙事伦理查房，科室行政负责人在关注医疗质量的同时，可以明确医疗服务改善的内容和方向，不断改进服务细节，促进医院整体服务水平的提升，尽可能让患者在每个细节中感受到温馨、礼貌、诚信，进一步提升患者满意度。    初步统计，2019年5月至10月，我院收到市民热线（12345）表扬内分泌科的来信来访共计8次，比查房前有明显提升。

2、在2018年11月15日举办的上海市医学伦理学会年会上，医院伦理委员会主任委员、党委书记张燕华就“医院开展非考核式伦理查房的实践和探索”进行大会发言，交流我院伦理查房工作经验。《医院开展非考核式伦理查房的实践与探索》、《重症监护病房超说明书用药的伦理探讨》和《聆听一位内分泌患者的故事—叙事医学的临床应用》三篇论文获年会优秀论文奖。

3、在2019年8月31日西安举办的“构建医患命运共同体，共享美好医患关系” 作品征集活动中，我院报送的有声叙事和摄影作品中，有2人获二等奖，6人获三等奖，医院获“优秀组织奖”。

4、在2019年11月22日举办的上海市医学伦理学会年会上，我院“叙事伦理查房”基地被授予上海市医学伦理学会第二批“医学伦理实践基地”称号，《“互联网+医疗”对医患关系的影响》获年会优秀论文奖。